Twój Telefon
Twój adres e-mail
Imię dziecka
Nazwisko Dziecka
Kod pocztowy Miejscowość Ulica
Data rozpoczęcia opieki na dzieckiem * Wybór placówki BAJKOWY MINI ZLOBEK UL.POŚWIATOWSKIEJ 23ŻŁOBEK BAJKA UL.PIASTOWSKA 189ŻŁOBEK KREDKA UL. GEN. ZAJĄCZKA 13PRZEDSZKOLE ZACZAROWANY OŁÓWEK UL.GEN.ZAJĄCZKA 13
Czy którykolwiek z rodziców/opiekunów prawnych dziecka jest osobą niepełnosprawną?Czy dziecko posiada niepełnosprawne rodzeństwo, będące we wspólnym gospodarstwie domowym ?Czy dziecko posiada rodzeństwo w żłobku?Czy dziecko jest członkiem rodziny wielodzietnejCzy dziecko jest wychowywane przez rodzica samotnie wychowującego?
Zapoznałam/-em się z zasadami rekrutacji w Żłobku i Regulaminem.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
